重疾险莫玩“白马非马”式文字游戏
撰稿/罗志华(医务工作者) 编辑/柯锐 校对/张彦君

重疾险作为帮助家庭抵御重大疾病带来的财务风险的工具,却频繁因为合同晦涩难懂、理赔难引起舆论关注。
半月谈记者近日调查发现,一些重疾险合同用“白马非马”式条款构筑理赔高墙,致使保险理赔看似覆盖百种疾病,实则赔付如同开盲盒。这场关乎千万家庭保障安全的信任危机,正倒逼行业重新审视“精算逻辑”与“生命伦理”的天平。
重疾险投保易、理赔难,已成为当下许多投保者的共同感受。投保时保险推销人员的话说得很好听,“确诊即理赔”是普遍的承诺,可真到了申请理赔时,不仅门难进脸难看,而且还可能被处处使绊子。比如,要求患者必须出现特定并发症或完成非常规治疗手段方可获赔,或以“条款约定”为由拒绝履约。这导致部分投保者不得不付出多次跑腿等代价,甚至最终只能放弃理赔。
媒体记者查阅诸多法院判决文书发现,因为保险条款对重疾的定义附加了多个限制性条件,很多公众理解的重疾不被保险公司认可,“你得的重疾不是合同约定的重疾”,导致理赔纠纷频发。
患者本就承受着疾病带来的身心痛苦,重疾险理赔难更是雪上加霜,不仅让患者背负更沉重的经济与心理负担,也让公众对健康保险行业的信任度下降。
导致重疾险理赔难的关键症结,在于部分保险公司存在“单赢”思维。在激烈的市场竞争中,一些商业保险公司通过压缩赔付空间来维持利润,为实现利润最大化,甚至可能在保险合同中暗设条款,或通过定义疾病的严苛标准等方式来减少理赔,将本应承担的风险转嫁给投保者。
很显然,“单赢”做法不可持续。破解这一困局,需树立双赢思路,将投保者利益放在更优先的位置。保险的本质是一种“人人为我,我为人人”的风险共担机制。只有让投保人有真正的获得感,重疾险才能持续发展。
这就要求保险公司从重疾险产品设计源头入手,建立动态调整机制。比如,疾病定义应与医学发展同步更新,避免用滞后标准为合理赔付设限,并优化赔付流程,减少不必要的证明材料和审核环节。从设限拒赔转向主动服务,让保险公司和投保者均从中获益。
在此方面,商业保险公司其实并不缺乏有力手段。比如,保险公司可以通过创新服务模式减少理赔开支,将健康管理纳入服务链条,通过提供定期体检、慢性病干预等服务,帮助投保人预防疾病发生。如此,既可降低赔付概率,又提升了客户的健康水平。这种“预防+保障”的模式,比单纯抬高理赔门槛,更具有战略眼光和发展前景。
除了保险公司要转变观念和提升服务水平,社会力量参与规范也至关重要。监管部门应进一步明确重疾定义的医学合理性,对合同中模糊表述、隐性免责条款加强规范,避免“白马非马”式文字游戏。保险销售环节,则需强化全流程监管,杜绝轻说明、重推销等乱象,让投保人在投保时就能清晰知晓权益边界。同时,投保者也应提升自我保护意识,投保时认真研读条款,遇不合理拒赔时主动依法维权。
重疾险是基本医疗保险的有力补充。在人口老龄化加速、慢性病发病率攀升的背景下,重疾险等商业健康保险的作用越来越重要,规范重疾险已成当务之急。积极补齐重疾险这块短板,也才利于构建起多层次、更立体的保障网络,让患者获得更加全面优质的医疗保障。
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